عفونت­

عفونت از جمله عوارض شایع بیماران تحت پیوند سلول های بنیادی خونساز(HSCT)  است.

بازسازی اولیه سیستم ایمنی به طور معمول چند هفته بعد از پیوند سلول ­های بنیادی خونساز آغاز می­شود اما بازسازی کامل آن از نظر تعداد و عملکرد ماه ­ها و حتی سال­ها زمان نیاز دارد. سیستم ایمنی ذاتی مانند نوتروفیل­ ها در ماه اول بعد از پیوند بازسازی می­ شوند.

اما سیستم ایمنی تخصصی شامل؛ ایمنی سلولی بین یک تا سه ماه و ایمنی همورال بین سه تا دوازده ماه زمان نیاز دارد تا از نظر تعداد و عملکرد به سطح نرمال برسند. بنابراین بیماران در این دوران با نقص موقت سیستم ایمنی مواجه هستند و مستعد ابتلا به انواع عفونت هستند.

بالا بودن سن، ، داشتن بیماریهای زمین ه­ای مانند دیابت، مصرف داروهای مهار کننده سیستم ایمنی در بیماران تحت پیوند آلوژنیک مانند کورتیکواستروییدها، سیکلوسپورین، رژیم دارویی آماده­سازی در پیوند و بیماری پیوند در مقابل میزبان (GvHD)، آسیب ارگان ­ها از جمله عواملی هستند که منجر به تاخیر بازسازی سیستم ایمنی بعد از پیوند می­شوند و احتمال ابتلا به عفونت را در بیماران تحت پیوند سلول های بنیادی خونساز افزایش می­دهند.

شیوع عفونت های باکتریایی در بیماران تحت پیوند اتولوگ  5-10٪ و در بیماران تحت پیوند آلوژنیک20-50٪  است و با افزایش عوارض و مرگ و میر همراه هستند. عفونت‌های باکتریایی در فاصله زمانی تا پیوند پذیری که فاز نوتروپنی نامیده­ می­شود، شایع‌تر هستند و عفونت‌های قارچی و ویروسی ممکن است در فاز نوتروپنی و یا بعداً در مراحل پس از پیوند ظاهر شوند. شایع ترین عفونت های ویروسی مربوط به ویروس هایی است که در مرحله نهفتگی هستند و بعد از پیوند به دلیل نقص ایمنی فعال می­شوند مانند خانواده هرپس   ویروس­ ها.

بروز عفونت و GVHD رابطه مستقیم دارند، چرا که برای جلوگیری از GVHD بیماران داروهای مهارکننده سیستم ایمنی را به شکل پیشگیری مصرف می­نمایند و مصرف این داروها می­ تواند منجر به فعال شدن ویروس ­های نهفته شوند. همچنین عوارض GVHD که می­تواند منجر به آسیب ارگان ­ها مانند پوست و مخاط شود، احتمال ابتلا به عفونت را بالا می­برد.

در ماه اول پس از پیوند، عفونت‌های باکتریایی ناشی از گرم مثبت از جمله، استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس، استافیلوکوکوس اورئوس و گونه‌های استرپتوکوک، انتروکوک و ارگانیسم‌های گرم منفی مانند؛ کلبسیلا، سودوموناس آئروژینوزا، و اشریشیا کلی می‌توانند منجر به عفونت­ های پری‌رکتال، دستگاه گوارش، پوست و سینوسی -ریوی شوند.

در همین زمان عفونت های ویروسی مانند ویروس هرپس سیمپلکس (HSV)، ویروس ­های تنفسی و روده ای، HHV-6 (ویروس هرپس انسانی-6)  و عفونت های قارچی، عمدتاً گونه های کاندیدا و آسپرژیلوس شایع هستند.

عفونت­  بعد از پیوند

با گذشت سه ماه از پیوند و تکامل سیستم ایمنی ذاتی از نظر تعداد و عملکرد احتمال ابتلا به عفونت باکتریایی کاهش می­یابد اما همچنان بیماران در معرض ابتلا به عفونت­ های ویروسی هستند از جمله این ویروس ­ها می­توان به ویروس تنفسی سایتومگالوویروس (CMV)، ویروس BK و HHV-6 که بسته به ارگانیسم ایجاد کننده، می توانند باعث عفونت سینوسی ریوی، سیستم عصبی مرکزی، دستگاه گوارش، کبد و دستگاه تناسلی می­شوند و عفونت های قارچی می توانند توسط تعدادی از ارگانیسم ها مانند کاندیدا، آسپرژیلوس، زیگومیست ها، گونه های کریپتوکوکوس و فعال شدن مجدد قارچ های بومی (مانند کوکسیدیوئیدومیکوز) ایجاد شوند.

این عفونت‌ها معمولاً سینوسی ریوی، سیستم عصبی مرکزی، کبد، طحال، دهان ویا سیستم پوششی را درگیر می‌کنند. در این فاز از پیوند، انگل­ ها از جمله توکسوپلاسما گوندی می‌تواند سیستم عصبی مرکزی را بیشتر تحت تأثیر قرار دهد یا به شکلی منتشر ظاهر شود.

بعد از گذشت سه ماه از HSCT ارگانیسم های مانند استرپتوکوک پنومونی، هموفیلوس آنفولانزا احتمال دار منجر به عفونت های باکتریایی شوند. اما در این زمان عفونت­ های ویروسی مانند ویروس واریسلا زوستر (VZV) و عفونت CMV به ویژه در بیماران مبتلا به GvHD شایع هستند.

چرا که کنترل GVHD با مصرف بالاتر داروهای مهار کننده سیستم ایمنی همراه است که این امر منجر به تکثیر بیشتر ویروس و مقاوم شدن آن به درمان­ های پیشگیری ار عفونت ویروسی می ­شود. بیماری های قارچی و انگلی نیز در این زمان می­تواند از عوامل ابتلا به عفونت باشند.

یکسال پس از HSCT احتمال ابتلا به انواع عفونت در بیماران کاهش دارد اما همچنان ویروس­ ها از عوامل تهدید کننده پیوند هستند.

از آنجایی که  ممکن است علائم عفونت غیراختصاصی و یا بدلیل ضعف موقت سیستم ایمنی، مصرف داروهای مهار کننده سیستم ایمنی در گیرنده  پیوند آلوژنیک ضعیف باشد، تشخیص به موقع عفونت در بیماران HSCT از جمله عوامل جلوگیری از عوارض و مرگ و میر بیماران ناشی از عفونت است.

به همین دلیل مراجعات به موقع بیماران به درمانگاه پیوند مغز استخوان بعد از پیوند، انجام تست­ های غربالگری عفونت مانند تست کیفی CMV و نیز مصرف داروهای پیشگیری از عفونت مانند؛ آسیکلوویر طبق دستور پزشک معالج از اهمیت بسزایی برخوردار است.

گردآوردنده و مترجم: دکتر مریم نیکونژاد

بیشتر بخوانید:

شکست پیوند سلول های بنیادی خونساز

منابع:

1. لینک یک
2. لینک دو
3. لینک سه
4. لینک چهار