مالتیپل میولما (MM)

تعاریف مالتیپل میولما

مالتیپل میولما یک بدخیمی خونی است که با حضور سلول های پلاسما کلونال غیرطبیعی در مغز استخوان، با پتانسیل رشد کنترل نشده و ایجاد ضایعات استخوانی مخرب، آسیب کلیه، کم خونی و هیپرکلسمی مشخص می شود. مولتیپل میلوما در حدود 34920 نفر در ایالات متحده و تقریباً در 588161 نفر در سراسر جهان هر سال تشخیص داده می شود.

اپیدومیولوژی مالتیپل میولما:
میزان وقوع:

بر اساس آخرین آمار رصدخانه جهانی سرطان (GLOBOCAN)، حدود 160000 مورد MM در سراسر جهان در سال 2018 وجود داشته است که 0.9٪ از کل تشخیص های سرطان را شامل می شود (شکل 1) .

تقریباً 90000 نفر از این موارد مرد و 70000 نفر زن بودند که برابر با بروز استاندارد سنی 2.1/100000 و 1.4/100000 است. خطر تجمعی تشخیص مالتیپل میولما از بدو تولد تا 74 سالگی در مردان 0.24 درصد و در زنان 0.17 درصد است که احتمال ابتلا به این بیماری را در مردان حدود 1.5 برابر می کند. از سال 1990 تا 2016، بروز جهانی MM 126٪ افزایش یافته است.

بقا:

در سال 2018، تخمین زده می شود که 106000 نفر در سراسر جهان به دلیل MM جان خود را از دست دادند که 1.1٪ از کل مرگ و میرهای ناشی از سرطان را شامل می شود (شکل 2). تقریباً 59000 نفر از این مرگ و میرها مرد و 47000 نفر زن بودند که به ترتیب برابر با مرگ و میر استاندارد شده سنی 1.3/100000 و 0.9/100000 است.

خطر مرگ ناشی از MM در میان مردان 0.15 درصد و در میان زنان 0.10 درصد بود، که مشابه اختلاف جنسیتی در خطر ابتلا به سرطان است (و نشان دهنده بقای مشابه بین دو جنس در سطح جهانی است). مرگ و میر جهانی ناشی از نئوپلاسم از سال 1990 تا 2016 94 درصد افزایش یافته است.

نحوه ی تشخیص و ارزیابی مالتیپل میولما

در میان بیماران مبتلا به مالتیپل میولما، تقریباً 73٪ کم خونی، 79٪ بیماری استخوانی استئولیتیک، و 19٪ آسیب حاد کلیه در زمان مراجعه دارند. ارزیابی بیماران مبتلا به مالتیپل میولما شامل اندازه گیری هموگلوبین، کراتینین سرم، کلسیم سرم و سطوح زنجیره سبک آزاد سرم، الکتروفورز پروتئین سرم با ایمونوفیکساسیون؛ الکتروفورز 24 ساعته پروتئین ادرار؛ و تصویربرداری از کل بدن با توموگرافی کامپیوتری، توموگرافی گسیل پوزیترون، یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی است. مرحله بندی بیماری(staging) سیستم مرحله‌بندی بین‌المللی تجدیدنظر شده داده‌های بیومارکرهای سرمی β2 میکروگلوبولین، آلبومین و لاکتات دهیدروژناز را در ارتباط با ویژگی‌های ژنومی سلول‌های پلاسما بدخیم موجود در هیبریداسیون فلورسانس درجا- t(4;14)، del(17p و t(14) ترکیب می‌کند.

درمان

در میان تمام بیماران مبتلا به مالتیپل میولما، درمان خط اول استاندارد (القایی) شامل ترکیبی از یک مهارکننده پروتئازوم تزریقی (به عنوان مثال، بورتزومیب)، یک عامل تعدیل کننده ایمنی خوراکی (به عنوان مثال، لنالیدومید) و دگزامتازون است و با متوسط بدون پیشرفت همراه است.

بقا 41 ماه، در مقایسه با گزارش های تاریخی 8.5 ماه بدون درمان. این درمان القایی همراه با پیوند سلول های بنیادی خونساز اتولوگ و به دنبال آن لنالیدومید نگهدارنده، مراقبت استاندارد برای بیماران واجد شرایط است.

پیوند سلول های بنیادی
پیوند سلول های بنیادی اتولوگ (ASCT)

ASCT در مالتیپل میولما درمانی نیست، اما میانگین بقای کلی را تا 12 ماه بهبود می بخشد. میزان مرگ و میر مربوط به درمان  است. در 50% از بیماران، ASCT را می توان به صورت سرپایی انجام داد.

رژیم مهیاسازی ترجیحی برای 1-2٪ ASCT ملفالان، mg/m2 200 است. استفاده زودهنگام از ASCT ترجیح داده می شود، اما در برخی از بیماران مبتلا به مالتیپل میولما با ریسک-استاندارد را، ASCT را می توان تا اولین عود، عمدتاً بر اساس انتخاب بیمار، به تعویق انداخت.

سه کارآزمایی بالینی تصادفی‌که قبل از معرفی رژیم VRd انجام شده بودند، نشان دادند که بقای کلی چه در مراحل اولیه (پس از 3 تا 4 دوره درمان اولیه) و چه با تأخیر (در زمان عود به عنوان درمان نجات بخش) مشابه است. یک کارآزمایی بالینی تصادفی اخیر با استفاده از VRd به‌عنوان درمان اولیه استفاده شده است نشان داد که بقای قبل از پیشرفت بیماری (PFS) افزایش یافته است،

اما تفاوتی در بقای کلی با ASCT اولیه در مقایسه با ASCT تاخیری در زمان عود اول وجود نداشت. بنابراین، ترجیح بیمار و پزشک نقش مهمی در تصمیم‌گیری زمان ASCT، به‌ویژه در بیماران در معرض خطر استاندارد دارد.

ما هنوز ASCT زودهنگام را در اکثر بیماران ترجیح می دهیم زیرا می توان آن را با خطر کم انجام داد، از نظر لجستیکی راحت تر است و طولانی ترین مدت بهبودی را فراهم می کند. خطر اندکی سندرم میلودیسپلاستیک ثانویه مرتبط با درمان و لوسمی حاد مرتبط با ASCT وجود دارد.

پیوند پشت سر هم (Tandem)

ASCT پشت سر هم (دوگانه) به دومین ASCT برنامه ریزی شده پس از بهبودی از اولین پیوند اشاره دارد. نقش ASCT پشت سر هم در میلوما محدود است. چندین کارآزمایی بالینی مرتبط با tandem ASCT در ایلات متحده انجام شده است که نتایج متناقض داشته اند و این احتمال وجود دارد که منعکس کننده دردسترس بودن گزینه های درمانی جدید
در محیط نجات بخش باشد. در حال حاضر، خارج از محیط کارآزمایی بالینی، دراکثر مراکز ASCT پشت سر هم را فقط در بیماران جوان انتخاب شده با del 17 در نظر می گیرند.

پیوند آلوژنیک

پیوند آلوژنیک در MM همچنان مورد بررسی است. استفاده از آن باید در درجه اول به آزمایشات بالینی و برای بیماران جوان (سن کمتر از 60 سال) با MM پرخطر که در اولین عود است محدود شود. این بیماران باید در مورد میزان بالای مرگ و میر مرتبط با درمان مرتبط با این روش و عدم اثبات قطعی سود مشاوره شوند.

نویسنده و گردآوردنده: فاطمه جوانی / کارشناسی ارشد هماتولوژی

درباره مطالب دیگر مطالعه فرمایید:

آدرنولوکودیستروفی (Adrenoleukodystrophy: ALD)

منابع:

1. لینک
2. لینک