عدم خونسازی توسط سلول‌های بنیادی خونساز بعد از پیوند (HSCT) ، یک عارضه است که می‌تواند در طول پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ و آلوژنیک رخ دهد. درصورتی که عدم خونسازی در دوران پیوند و قبل از ترخیص بیمار از بیمارستان رخ دهد، پیش آگهی خوبی ندارد.

عوامل متعددی برای افزایش خطر شکست پیوند شناخته شده است و تلاش برای کاهش خطر از قبل برای به حداقل رساندن این عارضه غم انگیز حیاتی است، زیرا علیرغم بهبود در مراقبت های حمایتی، مرگ و میر مرتبط با شکست پیوند اولیه بسیار بالا باقی می ماند. در زمینه پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ، عوامل جدیدتر برای افزایش تحرک سلول‌های بنیادی و تشخیص حداقل دوز سلول‌های بنیادی مورد نیاز برای ادامه این روش، خطرات شکست پیوند را تا حد امکان به حداقل رسانده است.

با این حال، در محیط پیوند آلوژنیک، ترکیبی از عوامل، شکست پیوند را به یک نگرانی مداوم تبدیل کرده است. ادغام تایپ HLA با وضوح بالا خطر شکست پیوند را در دهه های گذشته کاهش داده است. با این حال، با استفاده روزافزون از رژیم‌ های تهویه‌ کننده غیرمیلوآبلاتیو و گزینه‌های پیوند جایگزین، این عارضه همچنان یک مشکل باقی می‌ماند. آزمایش بهینه آنتی بادی اهداکنندگان و گیرندگان قبل از پیوند، انتخاب محصول و دوز، و افزایش استفاده از عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی به عنوان بخشی از رژیم تهویه ممکن است خطر شکست پیوند را به حداقل برساند.

علاوه بر این، شناسایی سریع افرادی که در معرض بیشترین خطر شکست پیوند هستند و اقدامات سریع برای جمع آوری محصول اضافی، بهترین شانس را برای نجات بیماران از عوارض پان سیتوپنی طولانی و عمیق فراهم می کند.

 

شکل 1: پاتوفیزیولوژی شکست پیوند پس از HSCT

پیوند اتولوگ

1. شکست پیوند به عنوان عدم دستیابی به تعداد مطلق نوتروفیل mm3/200 در روز 21+ تعریف می شود. بهبود خونساز ممکن است گذرا، جزئی یا غایب باشد
2. از دیدگاه ایمونولوژیک، رد پیوند ممکن نیست، اما شکست پیوند (غیر پیوند) ممکن است همچنان دیده شود.
3. شکست پیوند ممکن است پیامد:
– تزریق تعداد ناکافی سلول های بنیادی
– یک ریزمحیط مغز استخوان آسیب دیده
– عفونت های همزمان، به عنوان مثال، CMV
– تکنیک های انجماد که ممکن است به سلول های بنیادی آسیب برساند
– داروهای پس از پیوند، به عنوان مثال، تری متوپریم/سولفامتوکسازول یا گانسیکلوویر

 

شکل 2: اساس ایمونولوژیک شکست پیوند و عملکرد ضعیف پیوند. فعل و انفعالات ایمونولوژیکی بین سلول های میزبان (آبی) و اهداکنندگان (قهوه ای) در طول (A) شکست پیوند و (B) عملکرد ضعیف پیوند. فلش ها اثرات تسهیل کننده را نشان می دهد و خطوط نقطه چین اثرات بازدارندگی را نشان می دهد. CTL، لنفوسیت T سیتوتوکسیک؛ APC، سلول ارائه دهنده آنتی ژن؛ OB، استئوبلاست؛ BMME، ریزمحیط مغز استخوان.

پیوند آلوژنیک ، شکست پیوند سلول های بنیادی خونساز

1. تمایز بین خونسازی توسط سلول‌های بنیادی خونساز بعد از پیوند (HSCT) ، یک عارضه است که می‌تواند در طول پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ و آلوژنیک رخ دهد. درصورتی که عدم خونسازی در دوران پیوند و قبل از ترخیص بیمار از بیمارستان رخ دهد، پیش آگهی خوبی ندارد.

عوامل متعددی برای افزایش خطر شکست پیوند شناخته شده است و تلاش برای کاهش خطر از قبل برای به حداقل رساندن این عارضه غم انگیز حیاتی است، زیرا علیرغم بهبود در مراقبت های حمایتی، مرگ و میر مرتبط با شکست پیوند اولیه بسیار بالا باقی می ماند. در زمینه پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ، عوامل جدیدتر برای افزایش تحرک سلول‌های بنیادی و تشخیص حداقل دوز سلول‌های بنیادی مورد نیاز برای ادامه این روش، خطرات شکست پیوند را تا حد امکان به حداقل رسانده است و رد پیوند بسیار مهم است.
– شکست پیوند اولیه به عنوان کمبود کامل پیوند (تعداد مطلق نوتروفیل کمتر از mm3/500 بدون شواهد عود) در روز 28+ پس از پیوند، صرف نظر از منبع سلول های بنیادی تعریف می شود.
– شکست دیرهنگام پیوند به عنوان ایجاد پان سیتوپنی و آپلازی مغز استخوان بعداً پس از پیوند در شرایط ایجاد قبلی خون سازی مشتق از اهدا کننده تعریف می شود.
– رد پیوند به بهترین وجه با نشان دادن کایمریسم دهنده که به موازات ایجاد سیتوپنی های محیطی کاهش می یابد، با گذشت زمان مشخص می شود. این را می توان با دنبال کردن لنفوسیت اهداکننده به بهترین وجه کنترل کرد.
تداوم سلول‌های T سیتوتوکسیک مشتق از میزبان یا سلول‌های NK یا شروع واکنش GVHD از سلول‌های دهنده نیز ممکن است منجر به شکست در حفظ پیوند سلول‌های بنیادی شود.

2. غربالگری آنتی بادی HLA قبل از پیوند یک ابزار بسیار مفید برای ارزیابی آلو آنتی بادی های اختصاصی HLA توسط اهداکننده است، که به طور قابل توجهی خطر شکست پیوند را افزایش می دهد، به ویژه در پیوندهایی که تا حدی منطبق یا ناهماهنگ هستند.
– تعیین یک آنتی بادی واکنشگر پانل مثبت (PRA) به بررسی بیشتر برای تعیین ویژگی های HLA نیاز دارد.
– یافته های آلوآنتی بادی های اختصاصی HLA با هدایت دهنده به طور قابل توجهی خطر شکست پیوند را افزایش می دهد و باید در انتخاب اهداکننده به شدت مورد توجه قرار گیرد.

3. تزریق لکوسیت دهنده
تزریق لکوسیت اهدایی (DLI) یک استراتژی مکرر برای بیمارانی است که پس از پیوند آلوژنیک عود می‌کنند.
– انفوزیون (های) DLI ممکن است منجر به درجه قابل توجهی از سرکوب سلولی و حتی آپلازی شود. فرض بر این است که آپلازی به دلیل سلول های T است که در محصول لکوسیت دهنده تزریق می شود و سلول های مغز میزبان باقی مانده را تشخیص می دهد و آنها را از بین می برد.

– اگر بیمار GvHD مزمن شدید داشته باشد یا حداقل سلول های اهداکننده باقیمانده در مطالعات کایمریسم قبل از DLI شناسایی شود، خون سازی ممکن است بدون تزریق سلول های بنیادی خونساز دهنده در محصول لکوسیت دهنده بهبود نیابد.

4. عوامل خطر برای شکست پیوند

– پیوند با HLA ناسازگار
– پیوند اهداکننده غیرخویشاوند
– پیوند اهداکننده خون بند ناف
– کم خونی آپلاستیک (به ویژه، بیمارانی که فرآورده های خونی زیادی قبل از پیوند دریافت کرده اند)
– کم خونی فانکونی، تالاسمی یا تشخیص نقص ایمنی
– حذف سلولهای T از سلولهای بنیادی خونساز در محصول سلولگیری
– عفونت ها (به ویژه گیرنده CMV مثبت)
– دوز سلولی کمتر از 0.2×10 9 /kg
– مناسب نبودن ریز محیط مغز استخوان در بیماریهایی مانند MDS و فیبروز

5. تست های تشخیصی جهت بررسی اولیه شکست یا موفقیت پیوند

– شمارش سلول های خون محیطی: شایان ذکر است، مطالعات قبلی نشان داده است که تعداد
لکوسیت‌ها کمتر از 200 در میکرولیتر در روز 16+ پس از پیوند یک پیش بینی قوی برای شکست پیوند اولیه بعدی است
– آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی: در بیماران اتولوگ و آلوژنیک، مطالعات مغز استخوان هیپوسلولی (کاهش تعداد سلول ها) را بدون سلول های پیش ساز میلوئید، اریتروئید یا مگاکاریوسیتی قابل شناسایی نشان می دهد.

– FISH برای کروموزوم‌های جنسی یا سیتوژنتیک محصولات همجوشی دوگانه مخصوص بیماری. به عنوان مثال، BCR/abl، و متغیر تکرارهای پشت سر هم (VNTR) یک تست تشخیصی مولکولی است که برای تعیین پیوند/کایمریسم پس از پیوند استفاده می شود. این مطالعات نیاز به ذخیره سازی خون (تخلیص DNA) قبل از پیوند از اهداکننده و گیرنده دارد. در پیوندهای همجنس که در آن FISH برای XX و XY قابل استفاده نیست بسیار مفید است.

– آزمایش بیماری های عفونی، به ویژه CMV PCR، HHV6 PCR

6. درمان

– تزریق فاکتورهای رشد خونساز (مانند GM-CSF) به دنبال HSCT به خصوصبرای تسریع در بازیابی نوتروفیل ها بسیار موثر هستند.
– تقویت سلول‌های بنیادی (± عوامل Conditioning اضافی)، یعنی تزریق پشتیبان سلول/مغز استخوان، پیوند دوم، و غیره. گزارش‌های موردی و مطالعات متعددی وجود دارد که پیوند موفقیت‌آمیز را پس از استفاده از فلودارابین ± رژیم‌های حاوی TBI (رادیوتراپی کل بدن) با دوز پایین برای تزریق محصول بیشتر نشان می‌دهد.
– سرکوب سیستم ایمنی به ویژه در شرایط کایمریزم اهداکننده ناموفق.
– بررسی فارموکولوژیک برای حذف میلوتوکسین ها (گانسیکلوویر، مهارکننده های ACE، باکتریم،
وانکومایسین، لینزولید، مسدود کننده های H2 و غیره).

– از بین بردن عفونت ها

 

گردآوندگان و مترجمین: دکتر مریم نیکو نژاد و دکتر مریم مهرآور

مطالب دیگری را مطالعه کنید :

لنفوم هوچکین و لنفوم های غیر هوچکین

منابع

لینک1

لینک2

لینک3